Lebensbedrohliche Bradykardie

DBRD-Algorithmus: bedrohliche Bradykardie
NUN-Algorithmus: Lebensbedrohliche Bradykardie kardialer Ursache

Bei lebensbedrohlichen Bradykardien handelt es sich um Peri-Arrest-Situationen. Sollte nicht rechtzeitig eine Therapie eingeleitet werden, kommt es zum Herz-Kreislauf-Stillstand. Die Behandlung beinhaltet zuerst die Gabe von Atropin und als eskalierende Maßnahme die transkutane Schrittmachertherapie.

Ursache

Die Ursachen für das Auftreten einer Bradykardie können vielfältig sein, da die Bradykardie ein häufiges Symptom anderer Erkrankungen bzw. pathologischer Zustände ist. Als Ursachen können in Frage kommen:

  • koronare Herzkrankheit
  • Reizbildungsstörung (Sinusbradykardie)
  • Erregungsleitungsstörungen (AV-Block, SA-Block oder Bradyarrhythmia absoluta)
  • Medikamenteneinnahme /-intoxikation (z.B. Beta-Blocker, Clonidin, Verapamil)
  • Hypothermie
  • Hypoxie

Instabilitätszeichen

  • kardiale Dekompensation (z.B. Lungenödem)
  • Ischämie myokardial (Thoraxschmerz / Angina pectoris)
  • Schock (u.a. Hypotonie <90 mmHg, Kaltschweißigkeit, Blässe, Zyanose, Tachypnoe)
  • Synkope (oder Bewusstseinsstörung)

Therapie

  1. hochdosierte Sauerstoffgabe (15 l/min)
  2. zwingende Anlage eines i.v.-Zugangs
  3. vollständiges Monitoring inkl. 12-Kanal-EKG

Bei Vorliegen einer Bradykardie (genaue Werte weichen bundesweit deutlich ab -> regionale SOP beachten) und Instabilitätszeichen erfolgt initial eine Atropin-Gabe von 0,5 mg i.v.. Diese wird bis zum Eintritt einer Besserung alle 3 Minuten mit 1 mg und anschließend 1,5 mg Atropin repetiert, bis eine Maximaldosis von 3 mg Atropin erreicht ist. Sollte bis zu diesem Zeitpunkt keine Besserung eingetreten sein, kann alternativ eine Therapie mit Epinephrin (2 – 10 µg/min i.v.) erfolgen. Sollte auch hierdurch keine Besserung erzielt werden, ist eine transkutane Schrittmachertherapie nötig.

  • Atropin: 0,5 mg i.v. → 1 mg i.v. → 1,5 mg i.v. (alle 3 Minuten, max. 3 mg)
  • Epinephrin: 2 – 10 µg/min i.v.

Sollte bei der EKG-Auswertung festgestellt werden, dass ein AV-Block II° Typ Mobitz (Typ 2) oder höher (AV-Block III°) vorliegt, kann die Gabe von Atropin ohne Wirkung sein. Ab diesem Typ des AV-Blocks liegt die Überleitungsstörung unterhalb des His-Bündels und damit auf Höhe der Kammern. Da Atropin seine parasympatholytische Wirkung aber lediglich an den mCholin-Rezeptoren (Vorkommen am Sinus- und AV-Knoten) ausübt, ist die Wirkung auf den Bereich der Vorhöfe beschränkt. In einem solchen Fall kann sofort mit der Epinephrin-Gabe oder der transkutane Schrittmachertherapie begonnen werden.

Es gibt allerdings eine Vielzahl von beschriebenen Fällen, in denen Atropin auch bei höhergradigen AV-Blöcken eine Wirkung zeigt. In den aktuellen AHA-Guidelines (2020) wird Atropin in 1 mg Schritten immer, also unabhängig von der AV-Blockierung, empfohlen. Bei nicht-ansprechen von Atropin, soll anschließend auf Adrenalin oder die Schrittmacher-Therapie umgeschwenkt werden.

transkutane Schrittmachertherapie

Die Schrittmachertherapie sollte nur bei deutlich bewusstseinseingetrübten oder bewusstlosen Patienten ohne Analgesie durchgeführt werden, in den meisten Algorithmen liegt die Schwelle bei einem GCS ≤ 9.

  1. Klebepads auf der Brust anbringen: Sternum-Apex (alternativ: anterior-posterior, nur wenn dadurch kein Zeitverzug eintritt!)
  2. mind. 4-Kanal-EKG vorhanden
  3. Schrittmacher im Modus DEMAND starten
  4. Frequenz: 70/min
  5. Intensität: in 5 mA-Schritten bis zur 1-zu-1-Kopplung steigern
  6. um Sicherheitsüberschuss von 15 mA erhöhen
  7. Pulskontrolle periphere & zentral

Anschließend muss eine Analgesie und Sedierung durchgeführt werden. Hierzu sollte Morphin oder ein anderes Opiat in Kombination mit einem Benzodiazepin genutzt werden. Alternativ kann auch Esketamin in Kombination mit Midazolam eingesetzt werden.

Medikamente

  • Atropin: 0,5 mg i.v. → 1 mg i.v. → 1,5 mg i.v. (alle 3 Minuten, max. 3 mg)
    (gemäß ERC 2015; AHA 2020 empfiehlt initial 1 mg mit zwei Repetitionen bis 3 mg)
    CAVE: paradoxe Reaktionen bei Atropin-Gabe von weniger als 0,5 mg!
  • Epinephrin: 2 – 10 µg/min i.v. als Überbrückungsmaßnahme, falls Atropin ohne Effekt ist

Zur Analgosedierung wird entweder ein Opiat oder Esketamin in Kombination Midazolam genutzt.

  • Morphin: bis zu 10 mg i.v. (in 2 mg Schritten) oder
  • Esketamin: 0,125 mg / kgKG i.v. (max. 0,25 mg / kgKG)
    in Kombination mit
  • Midazolam: 1 – 2 mg i.v.

Differentialdiagnostik

  • akutes Koronarsyndrom (ACS) -> vor allem Hinterwandinfarkt
  • respiratorische Insuffizienz
  • Intoxikation
  • Hypothermie
  • hypoxische Bradykardie

Quelle

  • American Heart Association. (2020). Bradycardia Algorithm. heart.org. https://cpr.heart.org/-/media/cpr-files/cpr-guidelines-files/algorithms/algorithmacls_bradycardia_200612.pdf
  • Bastigkeit, M. (2019). Medikamente in der Notfallmedizin. Edewecht, Deutschland: Stumpf + Kossendey.
  • Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e.V. (DBRD). (2021). Muster-Algorithmen 2021 zur Umsetzung des Pyramidenprozesses im Rahmen des NotSanG. https://dbrd.de/images/algorithmen/AlgoDBRDV60Update2021.pdf
  • Enke, K., Flemming, A., Hündorf, H.-P., Knacke, P. G., Lipp, R. & Rupp, P. (Hrsg.). (2015). Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin: Patientenversorgung und spezielle Notfallmedizin (5. Aufl., Bd. 1). Edewecht, Niedersachsen: Stumpf + Kossendey. S. 370 – 375.
  • Kuhnke, R. & von Meißner, W. (2017). Bedrohliche Bradykardie – Das sollten Sie wissen für die Ergänzungsprüfung. retten!, 6(03), 188–194. https://doi.org/10.1055/s-0043-110646
  • Kuhnke, R. & Ahne, T. (2018). Transthorakale Schrittmachertherapie – Das sollten Sie wissen für die Ergänzungsprüfung. retten!, 7(04), 252–261. https://doi.org/10.1055/a-0579-8976
  • LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen. (2021). „NUN – Algorithmen“ zur Aus- und Fortbildung und als Grundlage zur Tätigkeit von Notfallsanitätern(innen) in Niedersachsen. https://lard-nds.de/download/nun-algorithmen-2021/#
  • Monsieurs, K. G., Nolan, J. P., Bossaert, L. L., Greif, R., Maconochie, I. K., Nikolaou, N. I., Perkins, G. D., Soar, J., Truhlář, A., Wyllie, J. & Zideman, D. A. (2015). Kurzdarstellung: Kapitel 1 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council. Notfall + Rettungsmedizin, 18(8), 680–682. https://doi.org/10.1007/s10049-015-0097-6

Zuletzt aktualisiert am 12. September 2021 von Luca H.

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