Schlaganfall

DBRD-Algorithmus: Schlaganfall
NUN-Algorithmus: Schlaganfall

Die aktuelle Leitlinie der Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin definiert einen Schlaganfall wie folgt:

„Als Schlaganfall bezeichnet man gefäßbedingte Erkrankungen des Gehirns, deren gemeinsames Merkmal eine plötzlich auftretende Schädigung von Hirngewebe aufgrund eines Gefäßverschlusses oder einer Hirnblutung ist. Eine transitorisch ischämische Attacke (TIA) stellt eine umschriebene neurologische Funktionsstörung dar, die innerhalb von 24 Stunden vollständig reversibel ist.“ – aus: Schlaganfall: S3-Leitlinie

Zur Unterscheidung zwischen dem Vorliegen eines Gefäßverschlusses (~ 80% aller Fälle) oder einer Hirnblutung (~ 20% aller Fälle) ist zwingend ein bildgebendes Verfahren (CT oder MRT) nötig. Durch einen Gefäßverschluss oder eine Hirnblutung kommt es zur Minderversorgung des Gehirns mit Nährstoffen, allen voran Sauerstoff und Glukose, in dessen Folge es zum massiven Untergang von Nervenzellen im Gehirn kommt. Bei Hirnblutungen kommt es zudem zu Raumforderungen durch das in das Gewebe austretende Blut.

Symptome #

• Bewusstseinsstörung (Vigilanzminderung, Wesensveränderung)
• Lähmungen von Gesicht (Fazialisparese), Extremitäten, ggf. einer ganzen Körperhälfte (Hemiparese)
• Sprach- & Wortfindungsstörungen. allg. Verwirrung
• sensorische Störungen (Gefühlsverlust, Wahrnehmungsstörungen, Taubheitsgefühl)
• Schwindel, Gangstörung, Koordinations- & Gleichgewichtsstörung (Ataxie)
• (stärkste) Kopfschmerzen
• unkontrollierter Stuhl/Urinabgang

Therapie #

In der akuten Notfallsituation ist ein zügiger Transport in eine Stroke-Unit für den Patienten überlebenswichtig. Aus diesem Grund sollten die Maßnahme am Einsatzort auf ein notwendiges Minimum begrenzt werden.

Die Untersuchung des Patienten erfolgt nach dem ABCDE-Schema, kritische ABC-Probleme werden umgehend behandelt. Im Anschluss sollte eine standardisierte neurologische Untersuchung erfolgen, die S3-Leitlinie der DEGAM empfiehlt hier (ähnlich wie die Leitlinien der RCP 2016 & der AHA / ASA 2018) die Anwendung des BE-FAST-Schema, da durch dieses neurologische Defizite mit einer hohen Wahrscheinlichkeit erkannt werden.

Ein venöser Zugang sollte nur gelegt werden, wenn dies in einem akzeptablen Zeitrahmen geschehen kann. Bei einem Großteil der Schlaganfallpatienten ist eine Gabe von Medikamenten nicht nötig, dennoch kann es zu unerwarteten Verschlechterungen des Patienten kommen. Das Rettungsdienstpersonal muss hier in der Einsatzsituation abwägen.

Eine Sauerstoffgabe sollte nur bei einer Sättigung < 95 % erfolgen. Studien zeigen, dass eine Sauerstoffgabe bei einer höheren Sättigung zu einem schlechteren Outcome führen kann.

Bei jedem Verdacht auf einen Schlaganfall sollte zwingend die Messung des Blutzuckers erfolgen, da eine Hypoglykämie zu ähnlichen Symptomen führen kann. Bei einem BZ < 60 mg/dl wird eine Glukose-Gabe über einen i.v.-Zugang empfohlen.

Analog zu einer Hypoglykämie kann auch eine Hypertonie zu Schlaganfallsymptomen führen, eine Messung des Blutdrucks ist ebenfalls zwingend erforderlich. Behandelt wird ein Blutdruck von < 120mmHg sys mit Hinweis auf Exsikkose durch intravenöse Volumengabe. Ein Blutdruck > 220mmHg sys oder > 130 mmHg dia. sollte medikamentös um maximal 25% gesenkt werden, allerdings nie unter 180/110 mmHg, um die zerebrale Durchblutung aufrechtzuerhalten.

• ABCDE-Untersuchung -> kritische ABC-Probleme umgehend behandeln!
• standardisierte neurologische Untersuchung (empfohlen: BE-FAST)
• venöser Zugang (nur wenn keine große Verzögerung auftritt)
• O2-Gabe erst bei Sättigung < 95%
• zwingende Blutzucker-Messung (Ausschluss Hypoglykämie)
  -> bei BZ < 60 mg/dl -> Glukose-Gabe
• zwingende Blutdruckmessung
  -> RR sys. < 120 mmHg mit Exsikkose: Volumengabe (Ziel: Normotension)
  -> >220 mmHg sys. oder >130 mmHg dia.: Senkung des RR mittels Urapidil (max. 25%, nicht unter 180/110 mmHg)
• zügiger Transport in eine Stroke-Unit (Klinik vorher telefonisch informieren)

Differentialdiagnostik #

• Hypoglykämie
• Exsikkose
• Kombination aus kardialer und neurologischer Erkrankung
• ZNS-Schäden durch z.B. Trauma oder Entzündung
• Intoxikation

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Quellen #

• American Heart Association (AHA) & American Stroke Association (ASA). (2019). Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 50(12), 344–418. https://doi.org/10.1161/str.0000000000000211
• Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e.V. (DBRD). (2022). Muster-Algorithmen 2022 zur Umsetzung des Pyramidenprozesses im Rahmen des NotSanG. https://www.dbrd.de/images/algorithmen/DBRGAlgo1221_Web1.pdf
• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V., Mader, F. M. & Schwenke, R. (2020, Februar). Schlaganfall: S3-Leitlinie. degam.de. https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/053-011_Schlaganfall/053-011l_LL_Schlaganfall.pdf
• Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Hennerici, M. G. & Kern, R. (2017, Juli 24). S1-Leitlinie Diagnostik akuter zerebrovaskulärer Erkrankungen. DGN – Deutsche Gesellschaft für Neurologie. https://dgn.org/wp-content/uploads/2012/12/030117_LL_Zerebrovaskulaere_Erkrankungen_2017.pdf
• Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), Ringleb, P. A., Köhrmann, M., Hametner, C. & Frank, B. (2021, 10. Mai). Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls. dgn.org. https://dgn.org/wp-content/uploads/2021/05/030_046_LL-Report_Akuttherapie_Ischaemischer_Schlaganfall-2021.pdf
• Grensemann, J., Fuhrmann, V. & Kluge, S. (2018). Oxygen treatment in intensive care and emergency medicine. Deutsches Aerzteblatt Online, 455–462. https://doi.org/10.3238/arztebl.2018.0455
• Hankey, G. J. (2017). Stroke. The Lancet, 389(10069), 641–654. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(16)30962-x
• Kobayashi, A., Czlonkowska, A. et al. (2018). European Academy of Neurology and European Stroke Organization consensus statement and practical guidance for pre-hospital management of stroke. European Journal of Neurology, 25(3), 425–433. https://doi.org/10.1111/ene.13539
• LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen. (2022). „NUN – Algorithmen“ zur Aus- und Fortbildung und als Grundlage zur Tätigkeit von Notfallsanitätern(innen) in Niedersachsen. https://lard-nds.de/download/nun-algorithmen-2022/
• Roffe, C., Ali, K. et al. (2011). The SOS Pilot Study: A RCT of Routine Oxygen Supplementation Early after Acute Stroke – Effect on Recovery of Neurological Function at One Week. PLoS ONE, 6(5), e19113. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0019113
• Royal Collage of Physicians (RCP) Intercollegiate Working Party for Stroke. (2017). National clinical guideline for stroke. Sentinel Stroke National Audit Programme (SSNAP). https://www.strokeaudit.org/SupportFiles/Documents/Guidelines/2016-National-Clinical-Guideline-for-Stroke-5t-(1).aspx
• Grafik BE FAST: Rettungsdienst FactSheets (Grafik nutzt Inhalte von Shutterstock.com)