Die intrakranielle Blutung ist der Überbegriff für alle Blutungen, die innerhalb des Schädelknochens auftreten. Hierbei unterscheidet man in intrazerebrale (im Hirngewebe), auch ICB genannt, und extrazerebrale (z.B. zwischen den Meningen) Blutungen.
Häufigster Auslöser für eine intrakranielle Blutung sind traumatischen Unfallmechanismen, während das Auftreten aufgrund nicht traumatischer Ursachen eher selten ist. So handelt es sich beim hämorrhagischen Schlaganfall im engeren Sinne um eine intrakraniale Blutung.
Ursache #
Zu den traumatischen Ursachen gehören:
- Sturzgeschehen
- körperliche Auseinandersetzungen
- Verkehrsunfälle
Zu den nicht traumatischen Ursachen gehören:
- arterielle Hypertonie mit konsekutiver Ruptur eines Gefäßes (hämorrhagischer Schlaganfall)
- Komplikation bei Behandlung mit Antikoagulantien
(Grafik by Scientific Animations under CC BY-SA)
Symptome #
Die Symptome einer intrakraniellen Blutung variieren stark von Schweregrad und Lokalisation der Blutung. Typische Anzeichen können sein:
- Vigilanzminderung (GCS < 15)
- Pupillendifferenz
- Herdblick
- Kopfschmerzen
- Schwindel / Übelkeit / Erbrechen
- Meningismus
- Parästhesien (Körperempfindung wie Kribbeln, Taubheit etc.)
- Ataxie (motorische Einschränkungen)
- Aphasie (Sprachstörung)
Cushing-Trias #
- Bradykardie
- Hypertonie
- pathologisches Atemmuster
Anzeichen wie die Cushing-Trias oder ein Herdblick sind eindeutige Indizien für das Vorliegen einer schweren intrakraniellen Blutung.
Einteilung der Lokalisation #
Man unterscheidet verschiedene Arten von intrakraniellen Blutungen. Je nach Verlauf und Symptomatik kann präklinisch eine grobe Einschätzung vorgenommen werden:
- Epiduralblutung (zu Beginn asymptomatisch, potentiell tödliches Outcome)
-> lokalisiert zwischen harter Hirnhaut (Dura mater) und Cranium (Schädel) - Subduralblutung
-> lokalisiert zwischen harter Hirnhaut (Dura mater) und Arachnoidea (Spinnengewebshaut) - Subarachnoidalblutung (SAB -> klassisch mit plötzlichem Vernichtungskopfschmerz)
-> Einblutung in den Subarachnoidalraum
Therapie #
Da eine endgültige Diagnosestellung erst in der Klinik erfolgen kann, beschränkt sich die Therapie im Rettungsdienst auf einen möglichst schnellen Transport in eine Neurochirurgie. Zudem werden folgende Maßnahmen zur Verzögerung des Verlaufes und zur Linderung der Symptome durchgeführt.
Atemwegssicherung / Beatmung #
- Intubation bei Patienten mit einem schweren SHT (GCS < 9), alternativ Larynx-Maske /-Tubus oder Beutel-Masken-Ventilation
-> nach Intubation Normoventilation und Normokapnie anstreben - hochdosierte O2-Gabe, eine Sättigung unter 90% muss vermieden werden
Diskussion: milde Hyperventilation
Eine große Diskussion besteht darüber, ob eine Senkung des intrakraniellen Drucks (ICP) bei Vorhandensein von Anzeichen eines signifikant erhöhten ICP (Pupillenerweiterung, Strecksynergismen, Streckreaktion auf Schmerzreiz, progrediente Bewusstseinstrübung) mithilfe milder Hyperventilation sinnvoll ist. Hierdurch wird zwar eine Senkung des ICP durch Hypokapnie erzielt, allerdings auf Kosten einer verminderten Hirnperfusion durch Vasokonstriktion und somit Minderversorgung mit Sauerstoff.
medikamentöse Therapie #
- Volumengabe -> der MAD sollte bei 90 mmHg liegen, Ziel ist eine Normotension
- eine (Analgo-)Sedierung kann durchgeführt werden
CAVE: Ob Mannitol & hypertone Kochsalzlösungen ein positives Outcome bewirken, kann aufgrund der aktuellen Studienlage nicht festgestellt werden. Von einer Glukokortikoid-Therapie soll abgesehen werden.
Lagerung #
- Immobilisation auf Vakuummatratze mit Headblocks
- eine Oberkörperhochlage (30°) kann den venösen Abfluss aus dem Hirn und eine ICP-Senkung unterstützen
Differentialdiagnostik #
Neben der Einteilung in die verschiedenen Arten muss auch an Krankheitsbilder abseits von einer ICB gedacht werden. So kann ein ischämischer Schlaganfall nahezu die gleichen Symptome verursachen.
Bei unklarer Vigilanzminderung muss zudem auch immer an eine Hypoglykämie gedacht werden.
Quellen #
- Bonifacio, B. (2019, November 13). Brain Hemorrhage. https://human-memory.net/brain-hemorrhage/
- Firsching, R., Rickels, E., Mauer, U. M., Sakowitz, O. W., Messing-Jünger, M., Engelhard, K., Schwenkreis, P., Linn, J. & Schwerdtfeger, K. (2015). Leitlinie Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter. awmf.org. 008-001l_S2e_Schaedelhirntrauma_SHT_Erwachsene_2015-12-abgelaufen.pdf (awmf.org)
- LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen. (2020). „NUN – Algorithmen“ zur Aus- und Fortbildung und als Grundlage zur Tätigkeit von Notfallsanitätern(innen) in Niedersachsen. https://lard-nds.de/download/nun-algorithmen-2020-ver-1_1/