DBRD-Algorithmus: Sepsis
Die Sepsis ist eine akut lebensbedrohliche Organdysfunktion, hervorgerufen durch eine inadäquate Antwort des Organismus auf eine Infektion. Im Laufe einer lokalen Infektion treten pathogene Mikroorganismen und/oder ihre Toxine aus dem Infektionsherd in die Blutbahn ein und streuen in den Organismus. Es kommt zur Ausschüttung von Entzündungsmediatoren (u.a. Interleukin 1 / 2 und TNF-alpha).
Als Immunantwort folgt eine Vasodilatation und ein Permeabilitätsanstieg. In der Folge wird das Kapillarendothel geschädigt, wodurch es zum Flüssigkeitsverlust aus dem intravasalen Raum mit Ödembildung im Interstitium kommt. Es tritt eine disseminierte intravasale Koagulopathie ein (übermäßig starke Blutgerinnung verbraucht Gerinnungsfaktoren = erhöhte Blutungsneigung). Es treten Durchblutungsstörungen mit Minderperfusion auf.
Durch die anhaltende Hypotonie zentralisiert der Körper, hierauf reagiert dieser mit Tachykardie, Tachypnoe und Vasokonstriktion. Durch das Austreten von Stickstoffmonoxid aus dem Endothel verringert sich der Gefäßwiderstand weiter und der Blutdruck fällt zunehmend ab. Auch die Schädigung des Kapillarendothels kann nicht verhindert werden, es entsteht ein „capillary leak“.
Da die Minderversorgung der Organe anhält kommt es zum septischen Schock mit anschließendem multiplem Organversagen und letztlich zum Tod.
-> hier mehr erfahren: “Sepsis in der Präklinik”!
Ursache #
Als Auslöser für eine Sepsis muss immer eine Infektion vorliegen. Mögliche Infektionszeichen und -quellen können sein:
- jede Infektion als möglicher Auslöser einer Sepsis
-> z.B. Pneumonie, Harnwegsinfekte, Meningitis, Peritonitis, Tonsillitis, etc. - kurzzeitig zurückliegende chirurgische Eingriffe oder Verletzungen
- Stürze ohne adäquates Trauma
- besonderes Risiko für eine Sepsis besteht bei:
-> Alter <1 und > 65 Jahren
-> Immunschwäche
-> Implantatträgern
-> kürzlich erfolgter OP oder invasiver Maßnahme
Bei Kindern kommt es häufig im Rahmen einer Infektion mit Meningokokken zur Meningokokkensepsis. Auffallend bei dieser Patientengruppe sind auftretende Haut- und Schleimhautblutungen (Petechien) am ganzen Körper.
Symptome #
- extremes Krankheitsgefühl (akute Verschlechterung in den letzten 28h)
- Verwirrtheit, Bewusstseinstrübung, Halluzinationen, Berührungsempfindlichkeit
- Fieber oder Hypothermie (letzteres häufig bei älteren Patienten)
- Tachypnoe und Luftnot
- Hypotonie & Tachykardie (Zentralisation)
- Marmorierung des Knies
- neu aufgetretene Petechien
NEWS2 – Sepsis erkennen #
NEWS2 ersetzt qSOFA-Score
Zum Erkennen der Sepsis in der Präklinik hat sich neben dem ABCDE-Schema und dem mittlerweile weit verbreitete qSOFA-Score als neues Screening-Tool auch der NEWS2 (National Early Warning Score) immer weiter etabliert.
Dieser bietet neuen Studienergebnissen zufolge eine deutlich höhere Sensivität zur Identifikation einer Sepsis im Vergleich zum qSOFA-Score. Die Sensivität des NEWS2 lag dabei bei 72,2%, während die des qSOFA-Scores nur bei 24% lag. Leitlinien und Studien empfehlen daher zunehmend die Verwendung des NEWS2 als Tool in der präklinischen Notfallmedizin.
Mehr dazu im Fachtext “Sepsis erkennen – qSOFA vs. NEWS2“!
Der NEWS2 (National Early Warning Score) wurde 2012 in Großbritannien vom Royal College of Physicians entwickelt und 2017 in seiner zweiten Version im Hinblick auf das Identifizieren einer Sepsis und anderen Erkrankungen angepasst.
Bei einem Score von größer-gleich 4 in Kombination mit einer Infektion ist die Sepsis die wahrscheinlichste Diagnose. Relevant ist hier dennoch eine fokussierte Untersuchung, vorzugsweise nach dem ABCDE-Schema.
qSOFA-Score #
Der qSOFA-Score bietet eine hohe Sensitivität zur Erkennung kritisch kranker Patienten, jedoch nur eine geringe Spezifität für das Erkennen einer Sepsis. Aus diesem Grund sollte immer zusätzlich eine tiefgreifende Anamnese und eine körperliche Untersuchung mittels ABCDE-Schema erfolgen.
Bei zwei oder mehr erfüllten Kriterien des qSOFA-Score in Kombination mit einer Infektion ist die Sepsis dennoch die wahrscheinlichste Diagnosen.
Therapie #
Die Sepsis ist ein zeitkritischer & lebensbedrohlicher Notfall, mit jeder Stunde ohne Therapie sinkt die Überlebensrate der Betroffenen um 7 – 10%. Aus diesem Grund ist die frühzeitige NA-Nachforderung von hoher Bedeutung. Dieser kann (je nach regionalen Strukturen) Blutkulturen abnehmen und unverzüglich eine Therapie mit einem Breitbandantibiotika beginnen. Die präklinische Gabe von Antibiotika senkt nachweislich die Mortalität bei Patienten mit Sepsis.
Es sollte mindestens ein großlumiger Venenzugang angelegt werden, um eine Volumentherapie durchführen zu können und eine medikamentöse Therapie zu ermöglichen. Sollte die Anlage eines i.v.-Zugangs nicht möglich sein, sollte frühzeitig ein i.o.-Zugang etabliert werden.
Patienten profitieren von einer Sauerstoff-Gabe, hier wird eine Gabe von mind. 6l/min empfohlen.
Die grundsätzliche Behandlung richtet sich nach dem ABCDE-Schema und priorisiert nach der Schwere der festgestellten Symptome. Daneben kommt eine medikamentöse Therapie wie folgt in Betracht:
Medikamente #
| Infusionslösung | 30 ml/kgKG i.v. (RDE: 1500 – 2000 ml) |
| Nor-Epinephrin | 0,3 – 0,5 mg verdünnt i.v. |
| Breitspektrumantibiotika | schnellstmöglich, nach regionaler Verfügbarkeit |
Breitspektrumantibiotika dürfen nicht bei schweren inflammatorischen Zuständen ohne infektiösen Ursprung eingesetzt werden (z.B. Pankreatitis)!
Der Verdacht einer Sepsis sollte, auch bei Vorliegen von anderen Grunderkrankungen, die zu einem Transport ins Krankenhaus geführt haben, immer deutlich gegenüber dem aufnehmenden Personal kommuniziert werden und auch auf dem Protokoll deutlich vermerkt werden. So kann eine falsche Fokussierung nach der Übergabe verhindert werden.
Quellen #
- Center for Sepsis Control and Care. (2020, Januar 27). Was ist Sepsis? https://www.uniklinikum-jena.de/cscc/Sepsis.html
- Deutsches Ärzteblatt, (2023, 2. Oktober). Sepsis mit effektiven Screeninginstrumenten besser erkennen. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/146129/Sepsis-mit-effektiven-Screeninginstrumenten-besser-erkennen
- Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e.V. (DBRD). (2023). Muster-Algorithmen 2023 zur Umsetzung des Pyramidenprozesses im Rahmen des NotSanG. https://www.dbrd.de/images/algorithmen/DBRGAlgo23_Web.pdf
- Deutsche Sepsis Gesellschaft e. V. (2018, Dezember 31). S3-Leitlinie Sepsis. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/079-001k_S3_Sepsis-Praevention-Diagnose-Therapie-Nachsorge_2020-02.pdf
- Eschbach, T. (2020, Oktober 5). NERDfacts Folge 9/2020 Sepsis. Nerdfallmedizin.de.
https://nerdfallmedizin.blog/2020/10/05/nerdfacts-folge-9-2020-sepsis/ - Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., Antonelli, M., Coopersmith, C. M., French, C., Machado, F. R., McIntyre, L., Ostermann, M., Prescott, H. C., Schorr, C., Simpson, S. Q., Wiersinga, W. J., Alshamsi, F., Angus, D. C., Arabi, Y. M., Azevedo, L. C. P., Beale, R., Beilman, G. J., . . . Levy, M. M. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Medicine, 47(11), 1181–1247. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y
- LV ÄLRD Niedersachsen / Bremen. (2022). „NUN – Algorithmen“ zur Aus- und Fortbildung und als Grundlage zur Tätigkeit von Notfallsanitätern(innen) in Niedersachsen. https://lard-nds.de/download/nun-algorithmen-2022/
- Myrstad, M. (2023). Is NEWS2 good news for the early detection of sepsis? Tidsskrift for Den norske lægeforening. https://doi.org/10.4045/tidsskr.22.0761
- RCP London. National Early Warning Score (NEWS) 2. (2022, 22. Dezember). https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2
- Sepsis-Stiftung. Sepsis erkennen – Leben retten [Illustration]. Abgerufen von https://www.sepsis-stiftung.eu/wp-content/uploads/1/2019/06/SEST_Poster0524_A1_PRINT.pdf
- University of Pittsburgh . qSOFA score. http://qsofa.org/index.php
- Wanka, V. & Weiß, S. (2019). Medikamente im Rettungsdienst (2. Aufl.). Stuttgart, Deutschland: Georg Thieme.