Ertrinkungsnotfälle

NUN-Algorithmus: CPR

Das International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) definiert den Ertrinkungsunfall als Prozess, der aus einer primären respiratorischen Beeinträchtigung durch Eintauchen und/oder Untertauchen in ein flüssiges Medium resultiert. Diese Definition impliziert, dass eine Flüssigkeits-Luft-Grenzfläche am Beginn des Atemwegs des Betroffenen vorhanden sein muss, die verhindert, dass der Betroffene Luft atmen kann. Er kann nach diesem Prozess leben oder sterben, aber er war per Definitionem auf jeden Fall in einen Ertrinkungsunfall verwickelt. 

Ertrinken ist dabei das sich Füllen der Alveolen mit Flüssigkeit durch Aspiration oder Sekretstau, wobei eine Reanimationssituation nahezu immer aufgrund der Hypoxie auftritt. Man unterscheidet die Arten des Ertrinkens wie folgt:

  • nicht-tödliches Ertrinken: Prozess des Ertrinkens wird unterbrochen (z.B. durch Rettung)
  • tödliches Ertrinken: Pat. verstirbt zu irgendeinem Zeitpunkt an den Folgen des Ertrinkens
  • sekundäres Ertrinken: Untertauchen/Ertrinken des Opfers sekundär nach anderen Ursachen (z.B. Tauchunfall oder Herzinfarkt)

Alle anderen Definitionen wie z.B. “Beinahe-Ertrinken”, “nasses” oder “trockenes” Ertrinken, etc. sollen nicht mehr angewandt werden!

Ursache

Nach dem Eintauchen des Kopfes in Flüssigkeit (Submersion), kann der Atemreiz von untrainierten Menschen maximal 2 Minuten unterdrückt werden. Durch das Entstehen von Panik oder dem Einsetzen des Atemreizes kommt es zur Aspiration von Flüssigkeit. Hierdurch entsteht ein Laryngospasmus durch welchen eine Hypoxie mit Bewusstlosigkeit auftritt.

85-90% der Patienten

15-10% der Patienten

  • Bewusstlosigkeit führt zu Lösung des Laryngospasmus
  • Aspiration von großen Flüssigkeitsmengen
  • Laryngospasmus bleibt bestehen
  • kein Eindringen weiterer Flüssigkeit in die Lunge

Ab einer Menge von 2ml/kgKG aspirierter Flüssigkeit kommt es zu folgenden aufeinanderfolgenden Auswirkungen auf den pulmonalen Gasaustausch:

  • Füllung der Alveolen verringert die Gasaustauschfläche
  • Bildung von Atelektasen (luftleeres Lungengewebe) durch Auswaschung und Denaturierung von Surfactant (Substanz auf der Oberfläche der Alveolen)
  • darauf folgende alveolo-kapilläre Schrankenstörung
  • initiale, vorübergehende Hypervolämie der pulmonalen Strombahn
  • Bildung eines Lungenödems mit pulmonalem Rechts-Links-Shunt
  • Folgen: Hypoxämie, Hyperkapnie, Rechts-Links-Shunt und respiratorisch-metabolische Azidose (Übersäuerung des Körpers) inkl. Auftreten von Organschäden (u.a. Gehirn, Leber, Niere, Herz)

Rettung

  • grundsätzlich immer Eigenschutz beachten (u.a. Eisrettung, Strömung, etc.)
  • günstiges Outcome nur bei einer Zeit unter Wasser von < 10 Minuten, ab > 25 Minuten verringern sich die Chancen rapide; eiskaltes Wasser verlängert das Zeitfenster für ein Überleben
  • Rettung so schnell wie möglich und in horizontaler Lage (Kreislaufkollaps verhindern!)
  • Nackenbewegung verhindern, bei seichtem Wasser zwingend eine HWS-Immobilisierung durchführen

Symptome

  • panische Angst, Erregung
  • angestrengte, unregelmäßige Atmung
  • Bewusstlosigkeit, Apnoe, Zyanose
  • Zeichen eines Lungenödems
  • Krämpfe
  • Herz-Kreislaufstillstand
  • Hypothermie

Therapie

Sauerstofftherapie

  • umgehende Sauerstoffversorgung noch während der Erstbeurteilung:
    • bewusstlose Patienten: 15l High-Flow O2 über Maske (mit Reservoir)
    • wache Patienten: 4-6l O2 über Nasensonde

Atemwegsmanagement

  • Patienten mit Bewusstseinstrübung, Bewusstlosigkeit, Kreislaufstillstand oder Zeichen eines Lungenversagens umgehend am Unfallort endotracheal intubieren und beatmen
    CAVE: aufgrund hoher Beatmungsdrücke sind supraglottische Atemwegshilfen nicht nutzbar!
  • Beatmung & Intubation bei eingetrübten/bewusstlosen Patienten in OKH-Lage
    -> erhöhte Aspirationsgefahr
  • Magensonde zur Erleichterung der Beatmung umgehend nach Intubation legen
  • Beatmung mit PEEP (mind. 5-10 mbar), Ziel ist spO2 > 94%
    CAVE: PEEP-Beatmung kann durch erhöhten intrathorakalen Druck zur Reduktion des venösen Blutrücklaufs zum Herzen und damit zu RR-Abfall führen!

weitere Maßnahmen

  • zügiger i.v.-Zugang und Gabe von kristalloider Lösung, da Patienten häufig hypovoläm sind
    CAVE: bei gleichzeitig bestehender Hypothermie führt schnelle Infusionsgabe zur Ausprägung des Lungenödems!
  • bei Unfall in seichtem Wasser zwingend HWS-Immobilisation durchführen

Maßnahme

Details

Lagerung

  • horizontale Lagerung bei Rettung
  • Flachlagerung oder stabile Seitenlage (je nach Bewusstseinszustand)
  • HWS-Immobilisierung bei Hinweisen auf HWS-Schädigung

Atemwege

  • Atemwege freimachen/freihalten
  • keine Entfernung von Wasser aus der Lunge
  • frühzeitige Intubation & PEEP-Beatmung

Sauerstoff

  • bewusstlos: 15l High-Flow O2 über Maske
  • wach: 4-6l O2 über Nasensonde

Infusion

  • i.v. Zugang mit kristalloider Inf.-Lösung

weitere Maßnahmen

  • Entleerung des Magens mit Magensonde
  • Hypothermie verhindern: nasse Kleidung ausziehen
  • Patienten isolieren, CAVE: nicht aktiv erwärmen!

Reanimation

Abb. 1: Reanimation Ertrunkener gemäß aktueller ERC & GRC Leitlinie
  • Ertrinkungsopfer, die nur kurzzeitig unter Wasser waren, können zeigen:
    • eine abnormale (agonale) Atmung
      CAVE: nicht mit normaler Atmung verwechseln
    • eine extreme Bradykardie, die durch reine Palpation nicht erkannt werden könnte
      -> daher zeitnahes EKG-Monitoring
  • 5 initiale Beatmungen mit Sauerstoff; für ausreichende Effizienz muss eine deutliche Thoraxhebung erkennbar sein (Reanimation ohne Beatmung ist ineffektiv!)
  • wenn nach initialer effektiver Beatmung keine Lebenszeichen -> 30:2 Rhythmus, Reanimation nach gültiger ERC-Guideline
  • Absaugung von Schaum, wenn dieser die Beatmung unmöglich macht (bei der Thoraxkompression oral austretenden Schaum ignorieren, da dieser kontinuierlich nachläuft; absaugen kostet zu viel Zeit)
  • bei Aufkleben von Defi-Pads: vorher den Thorax des Patienten abtrocknen

bei Hypothermie:

  • Patienten so wenig wie möglich bewegen, horizontal retten (Stichwort: “Bergungstod”)
  • umgehend isolieren, um Schutz vor weiterer Auskühlung zu bieten (z.B. Rettungsdecke), nasse & kalte Kleidung entfernen
    CAVE: Patienten nicht aktiv erwärmen (Stichwort: “Afterdrop”)!
  • Reanimation so lange durchführen, bis der Patient im Krankenhaus eine normale Körpertemperatur hat („nobody ist dead, until he is warm and dead“)
  • Abbruch der Reanimation nur bei eindeutiger Klarheit (z.B. mit dem Leben nicht zu vereinbare Begleitverletzungen, Verwesung, etc.)

Differentialdiagnostik

  • Abgrenzung zu sekundärem Ertrinken: Untertauchen/Ertrinken des Opfers sekundär nach anderen Ursachen (z.B. Tauchunfall oder Herzinfarkt), welche ebenfalls einer medizinischen Behandlung bedürfen
  • vor allem bei Jugendlichen: C2-Intox als mögliche Ursache bedenken!

Quellen

  • Truhlář, A., Deakin, C. D., Soar, J., Khalifa, G. E. A., Alfonzo, A., Bierens, J. J. L. M., Brattebø, G., Brugger, H., Dunning, J., Hunyadi-Antičević, S., Koster, R. W., Lockey, D. J., Lott, C., Paal, P., Perkins, G. D., Sandroni, C., Thies, K.-C., Zideman, D. A., Nolan, J. P., … Wetsch, W. A. (2015). European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation, 95, 148–201. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.07.017
  • Schramm, M. & Schröder, S. (2017). Der Ertrinkungsunfall: Begriffe, Maßnahmen, Reanimation. Rettungsdienst, 40(6), 564–569.
  • Abb. 1: German Resuscitation Council. (2015). Reanimation 2015 – Leitlinie kompakt. https://www.grc-org.de/downloads/GRC-Leitlinien-2015-Kompakt.pdf.

Zuletzt aktualisiert am 22. Februar 2021 von Luca H.

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