Schmerztherapie im Rettungsdienst – Welches Analgetikum wann?

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Auch wenn es in vielen Rettungsdienstbereichen noch gängige Praxis ist, dass die Schmerztherapie eine Notarztindikation darstellt, so entwickelt sich die Situation immer weiter dahin, dass auch Notfallsanitäter mit der Analgesie betraut werden. Das Nehmen von Schmerzen ist neben der Behandlung der Ursache eine der wichtigsten Aufgaben des Rettungsdienstes.

Dafür ist es von entscheidender Wichtigkeit, nicht nur die verschiedenen Analgetika zu kennen, sondern auch zu wissen, welches Analgetikum bei welcher Erkrankung/Verletzung bzw. welchem Schmerz zu präferieren ist.

Wir alle können dafür entschuldigt werden, wenn wir Patienten nicht heilen können, aber nicht dafür, dass wir nicht versucht haben, das Leiden und den Schmerz zu lindern.

Edmund Daniel Pellegrino (1982)

Grundsätze

Grundsätzlich muss während und nach einer Analgesie immer ein Grundmonitoring (4-Kanal-EKG, pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung und Blutdruckmessung) durchgeführt werden, als auch Notfallequipment (Atemwegsmanagement, Beatmung, Absaugung und Reanimation) bereitstehen.

Sofern möglich sollte immer auch die nicht-medikamentöse Analgesie (Lagerung, Reposition, Kühlung) durchgeführt werden, allerdings nur wenn lebensrettende Maßnahmen nicht verzögert werden.

Opiate lösen häufig Übelkeit & Erbrechen aus, so dass neben dem Analgetikum in der Regel auch ein Antiemetikum zur Hemmung dieser Nebenwirkungen verabreicht wird.

Kolikartige Schmerzen

Bei kolikartigen oder spastischen Schmerzzuständen wird häufig eine Kombination aus Metamizol (Novalgin) als Analgetikum und Butylscopolamin (Buscopan®) als Spasmolytikum eingesetzt. Metamizol wirkt nicht nur analgetisch sondern zusätzlich auch spasmolytisch. Es hemmt die intrazellulären Kaliumausschüttung und sorgt so für eine geringere Muskelkontraktion.

Bei Nieren- und Gallenkoliken wird immer wieder auch der Einsatz von Glyceroltrinitrat (Nitrolingual®) aufgeführt, da durch die Vasodilatation eine spasmolytische Wirkung eintritt. Allerdings ist Glyceroltrinitrat mit einigen Nebenwirkungen verbunden und eine Rechtsherzinsuffizienz muss zuvor zwingend mittels 12-Kanal-EKG ausgeschlossen werden.

Kontraindiziert bei kolikartigen Schmerzen ist der Einsatz von Morphin.

akutes Koronarsyndrom (ACS)

Sollte im Rahmen der Behandlung des akuten Koronarsyndrom (ACS) eine Analgesie notwendig sein, reichen nicht-opioide Analgetika aufgrund der Stärke der Schmerzen häufig nicht aus.

Als Mittel der Wahl wird daher die Gabe von Morphin empfohlen. Dieses verringert zum einen die Schmerzwahrnehmung und hemmt zudem das Gefühl der Atemnot. Positiv ist die kardiale Wirkung: Morphin senkt die Vor- und Nachlast (Gefahr: Rechtsherzinfarkt) und verringert den Sauerstoffbedarf des Herzens.

Analgesie bei Trauma

Bei jährlich etwa rund 18.000 schwerverletzten Traumapatienten ist es erschreckend, dass Studien davon ausgehen, dass etwa die Hälfte der Traumapatienten eine zumeist insuffiziente Analgesie erhält. Ein Problem: In den S3-Leitlinien zum Polytrauma fehlen Empfehlungen zur Analgesie und die Sorge vor Nebenwirkungen und Unsicherheiten bei der Dosierung ist groß. In den kommenden Versionen der S3-Polytraumaleitlinie sollen Empfehlungen ergänzt werden, einen ersten Ausblick darauf bieten die Veröffentlichung „Analgesie bei Traumapatienten in der Notfallmedizin“ von David Häsken und Kollegen.

Zur Wahl des Analgetikums ist festzustellen, dass Morphin, Fentanyl und Ketamin (häufig Esketamin) bei spontanatmenden Traumapatienten eingesetzt werden können. Keine der drei genannten Substanzen ist der anderen unter Betrachtung sämtlicher Aspekte überlegen. Aus diesem Grund wird empfohlen das dem Anwender am besten bekannte Opiat oder Ketamin zu nutzen.

Morphin hat einen vergleichsweise längeren Wirkeintritt (5 – 15 Minuten), es kann zu Übelkeit & Erbrechen sowie Atemdepressionen führen.

Morphin2 mg i.v.
weitere Gabe bis Wirkeintritt wiederholen
(0,05 – 0,1 mg/kgKG i.v.)

Fentanyl wird als effektiv und schnell wirkend beschrieben, das Risiko für Nebenwirkungen (Atemdepression & Bradykardie) ist gering.

Fentanyl0,05 – 0,1 mg i.v. titriert
(1 μg/kgKG i.v.)

Besonders für nichtärztliches rettungsdienstliches Personal wird der Einsatz von Ketamin in Kombination mit einem Benzodiazepin empfohlen. Ketamin sorgt für eine adäquate Analgesie und für eine Abschirmung gegenüber äußerer Reize. Besonders bei hämodynamisch instabilen Patienten und beim Vorliegen eines Schädel-Hirn-Traumata eignet es sich besonders. Da Ketamin teilweise zu Halluzinationen und (Alb-)Träumen führen kann, ist die Gabe eines niedrigdosierten Benzodiazepins indiziert.

Esketamin0,125 – 0,25 mg/kgKG i.v.
0,25 – 0,5 mg/kgKG i.m.
12,5 – 25 mg i.n. (RDE)
Midazolam1 mg i.v.
2,5 mg i.n.

Hinweis: Vorgeschlagene Dosierungen von Medikamenten und andere Behandlungsoptionen sind lediglich Vorschläge. Jeder Nutzer trägt die volle Verantwortung für die Behandlung seiner Patienten. Regionale SOPs und Leitlinien sind immer zu befolgen! Hilfreich kann hier auch folgender DBRD-Algorithmus sein:


Quellen

Zuletzt aktualisiert am 21. Januar 2021 von Luca H.