15 % aller Einsätze und 25% aller Notarzteinsätze erfolgen aufgrund einer akuten Schmerzsymptomatik.[1] In Kombination mit der, vor allem auf dem Land, immer knapper werdende Ressource des Notarztes wird klar, dass auch nicht-ärztliches Rettungsdienstpersonal in Abwesenheit des Notarztes eine Analgesie durchführen muss. Nur so kann eine zügige und qualitativ hochwertige Versorgung von Notfallpatienten sichergestellt werden.
Bezogen auf traumatologische Patienten kommen mehrere Studien zu dem Ergebnis, dass nur eine Minderheit der Patienten eine präklinisch ausreichende Analgesie erhält.[2] [3] Dabei zeigen Studien, dass die bereits in der Präklinik durchgeführte Analgesie, also zum Zeitpunkt stärkster Schmerzen, dass Patientenwohlbefinden und das Outcome maßgeblich positiv beeinflusst.
Wie entstehen Schmerzen?
Schmerzen sind für Patienten immer eine unangenehme Situation und können zu weitreichenden körperlichen Konsequenzen führen. Sie werden pathophysiologisch in neuropathische und nozizeptive Schmerzen unterteilt.
Neuropathische Schmerzen entstehen als Folge einer Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Systems und werden als brennend, bohrend oder elektrisierend beschrieben.[4] In der Regel spielt diese Schmerzart bei Notfallpatienten eine untergeordnete Rolle, so dass im Weiteren hierauf nicht mehr eingegangen wird.
Nozizeptive Schmerzen entstehen durch direkte oder indirekte Aktivierung von freien Nervenendigungen (Nozizeptoren). Diese besitzen normalerweise eine hohe Erregungsschwelle und können nur durch noxische Reize erregt werden. Mechanische, thermische oder chemische Einwirkungen aktivieren die Nozizeptoren über spannungsabhängige Ionenkanäle direkt, wohingegen die indirekte Aktivierung durch Sensibilisierung der Nozizeptoren (z. B. durch Prostaglandin, Bradykinin oder Serotonin) bei Entzündungsreaktionen hervorgerufen wird.[5] Der nozizeptive Schmerz wird unterteilt in somatische und viszerale Schmerzen.
| somatische Schmerzen | viszeralen Schmerz |
| gut lokalisierbar | schlecht lokalisierbar |
| scharf-stechend bis dumpf-drückend | dumpf oder brennend |
| Bereich der Haut, Muskulatur, Knochen | Bereich des Abdomens, der Hohlorgane |
| Beispiel: Trauma | Beispiel: Nierenkolik |
Die nozizeptive Information wird von der Peripherie über spezielle Nervenfasern (schnelle A-Delta-Fasern und langsame C-Fasern) ins Hinterhorn des Rückenmarks weitergeleitet. Hier kommt es zu einer ersten Reflexverschaltung, so dass z.B. die Hand von der Herdplatte gezogen wird, bevor der Schmerz überhaupt wahrgenommen wird. Über den Vorderseitenstrang werden die Informationen anschließend in das Gehirn weitergeleitet. Dort wird der Schmerzen zum einen „bewusst“ und im limbischen System auch „emotional“ bewertet.
Schmerzen werden unterschiedlich wahrgenommen, dieses Phänomen beschriebt das biopsychosoziale Schmerzmodell. Es wird angenommen, dass die Schmerzwahrnehmung eine komplexe Wechselwirkung zwischen biologischen, psychischen und sozialen Aspekten darstellt. Hierzu zählen u.a. die Stimmungslage[7], persönliche Erfahrungen mit Schmerzen, das Geschlecht, die Herkunft[8] und die Erwartung an die Behandlung[9].
Wieso Analgesie im Rettungsdienst notwendig ist
Schmerzen lösen eine sympathoadrenergen Stresssituation des Körpers aus und sorgen für Tachykardien, Blutdrucksteigerungen und einen erhöhten myokardialen Sauerstoffverbrauch. Neben der negativen Wirkung auf das Herz-Kreislaufsystem können diese Symptome von Rettungsdienstpersonal falsch gedeutet werden und so die Behandlung des eigentlichen Krankheitsbildes verzögern.[10] Vor allem bei Traumata des Brustkorbes führt eine fehlende Analgesie bei Patienten unwillkürlich zu einer Schonatmung, welche zu einer verminderten Sauerstoffversorgung bis zur Hypoxie führen kann.[11]
Nicht zu vergessen ist, dass eine sofortige Analgesie in Notaufnahmen nicht immer erfolgt, da diese immer häufiger überlastet sind. Das Ziel muss daher eine schnellstmögliche, adäquate Analgesie als Teil der grundlegenden Patientenversorgung durch den Rettungsdienst sein.[12] Studien in Nordamerika zeigen, dass geschultes Rettungsdienstpersonal 10 – 20 Minuten nach Patientenerstkontakt mit der notwendigen Gabe von Analgetika beginnen kann.[13][14]
Grundvoraussetzungen der Analgesie
Ziel der Analgesie ist immer eine Halbierung der bestehenden Schmerzen, bzw. das Erreichen von ≤ 3 Punkten auf der genutzten Schmerzskala.
Grundsätzlich muss während und nach der Analgesie immer ein Grundmonitoring (4-Kanal-EKG, pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung und Blutdruckmessung) durchgeführt werden. Ergänzend sollte Notfallequipment (Atemwegsmanagement, Beatmung, Absaugung und Reanimation) für den Fall des Auftretens von Kompilationen bereitstehen.
Sofern möglich sollte immer zuerst die nicht-medikamentöse Analgesie (Lagerung, Reposition, Kühlung) durchgeführt werden. Diese allerdings nur, wenn lebensrettende Maßnahmen nicht verzögert werden.
Die drei großen Versorgungspfade
Im Folgendem wird zwischen drei Arten von Schmerzen, mit jeweils unterschiedlicher medikamentöser Therapie unterschieden:
- ACS / Trauma / sonstige Schmerzen
- traumatische Schmerzen / Schrittmachertherapie
- abdominelle Schmerzen / Koliken
Zum besseren Verständnis findet ihr hier einen Beispiel-SOP (Standard Operating Procedure), welche im Rahmen der Recherche zu diesem Text erstellt wurde. Anhand der SOP lassen sich die verschiedenen Möglichkeiten der Analgesie in den drei großen Versorgungspfaden besser nachvollziehen.
Versorgungspfad: ACS / Trauma / sonstige Schmerzen
Sollte im Rahmen der Behandlung des akuten Koronarsyndrom (ACS) eine Analgesie notwendig sein, reichen nicht-opioide Analgetika aufgrund der Stärke der Schmerzen häufig nicht aus.
Als Mittel der Wahl wird daher die Gabe von Morphin empfohlen.[15] Dieses verringert zum einen die Schmerzwahrnehmung und hemmt zudem das Gefühl der Atemnot. Positiv ist die kardiale Wirkung: Morphin senkt die Vor- und Nachlast (Gefahr: Rechtsherzinfarkt) und verringert den Sauerstoffbedarf des Herzens.
Ebenfalls möglich ist die Gabe von Fentanyl, beim ACS ist dies als Medikament der zweiten Wahl angesehen. Es besitzt eine geringe Herz-Kreislauf-Belastung, die kardio-zirkulatorischen Wirkungen des Morphins fehlen hier allerdings teilweise.
Sofern keiner der anderen beiden Beispiel-Versorgungspfade zutreffend ist, können auch traumatisch ausgelöste Schmerzen oder Schmerzen an sonstigen Körperregionen mit Morphin der Fentanyl behandelt werden.
Versorgungspfad: traumatische Schmerzen / Schrittmachertherapie
Bei jährlich etwa rund 18.000 schwerverletzten Traumapatienten ist es erschreckend, dass Studien davon ausgehen, dass etwa die Hälfte der Traumapatienten eine zumeist insuffiziente Analgesie erhält. Ein Problem: In den S3-Leitlinien zum Polytrauma fehlen Empfehlungen zur Analgesie und die Sorge vor Nebenwirkungen und Unsicherheiten bei der Dosierung ist groß, in den kommenden Versionen der S3-Polytraumaleitlinie sollen Empfehlungen ergänzt werden.[16]
Zur Wahl des Analgetikums ist festzustellen, dass Morphin, Fentanyl und Ketamin (häufig Esketamin) bei spontanatmenden Traumapatienten eingesetzt werden können. Keine der drei genannten Substanzen ist der anderen unter Betrachtung sämtlicher Aspekte überlegen. Aus diesem Grund wird empfohlen das dem Anwender am besten bekannte Opiat oder Ketamin zu nutzen.
Besonders für nichtärztliches rettungsdienstliches Personal wird der Einsatz von Ketamin in Kombination mit einem Benzodiazepin empfohlen.[17] Ketamin sorgt für eine adäquate Analgesie und für eine Abschirmung gegenüber äußerer Reize. Bei hämodynamisch instabilen Patienten und beim Vorliegen eines Schädel-Hirn-Traumata eignet es sich besonders.[18] Da Ketamin teilweise zu Halluzinationen und (Alb-)Träumen führen kann, ist die Gabe eines niedrigdosierten Benzodiazepins indiziert.
Im Rahmen des Beispiel-Versorgungspfades wird die Gabe von Midazolam und Esketamin empfohlen, hierbei kann die Gabe von Esketamin einmalig wiederholt werden. Sollte die Analgesie zu diesem Zeitpunkt noch immer nicht ausreichen, ist die Nachforderung des Notarztes vorgesehen, da eine ergänzende Gabe von Opiaten zu schweren Atem- und Kreislaufdepressionen führen kann.
Versorgungspfad: abdominelle Schmerzen / Koliken
Bei kolikartigen oder spastischen Schmerzzuständen wird häufig eine Kombination aus Metamizol (Novalgin) als Analgetikum und Butylscopolamin (Buscopan®) als Spasmolytikum eingesetzt.[19] [20] Metamizol wirkt nicht nur analgetisch, sondern zusätzlich auch spasmolytisch. Es hemmt die intrazellulären Kaliumausschüttung und sorgt so für eine geringere Muskelkontraktion.
Laut S2k-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis ist Butylscopolamin in der Therapie von Harnleiterkoliken ineffektiv und sollte somit nicht zur Therapie verwendet werden. Die Dosis, welche zur Hemmung der Peristaltik von Harnleitern benötigt wird, sei demnach zu hoch.[21]
Bei Nieren- und Gallenkoliken wird immer wieder auch der Einsatz von Glyceroltrinitrat (Nitrolingual®) aufgeführt, da durch die Vasodilatation eine spasmolytische Wirkung eintritt. Allerdings ist Glyceroltrinitrat mit einigen Nebenwirkungen verbunden und eine Rechtsherzinsuffizienz muss zuvor zwingend mittels 12-Kanal-EKG ausgeschlossen werden.
Sollte im Beispiel-Versorgungspfad die Gabe von Metamizol und Butylscopolamin nicht ausreichen, wird die Gabe von Morphin oder Fentanyl empfohlen.
Prophylaktische Antiemese bei Opiatgabe
Gehört bei der Opiatgabe nicht immer auch die prophylaktische Antiemese dazu? Dazu haben die Kollegen von dasfoam.org bereits 2019 folgende Ergebnisse veröffentlicht.
MCP: Die American Academy of Emergency Medicine positioniert sich in ihrem Clinical Practice Statement bereits 2010 klar: Keine Begleitmedikation mit MCP, es zeigt sich keine signifikante Reduktion der Übelkeit, dafür jedoch die bekannten Nebenwirkungen von MCP.[22] Zusätzlich kommen Daten aus Neuseeland zum gleichen klaren Ergebnis: Eine prophylaktische Gabe von MCP ist sinnlos und sollte unterlassen werden.[23]
Ondansetron: Setrone werden in der PONV-Prophylaxe und der Chemotherapie regelhaft eingesetzt und zeigen gute Ergebnisse. Bei der prophylaktischen Gabe nach Opiatgabe zeigt sich aber ein anderes Bild. Eine 2017 erschienene Studie aus dem American Journal of Emergency Medicine (133 Notaufnahmepatienten ohne Übelkeit, die i.v. Opiate entweder mit Ondansetron zur Prävention oder ohne erhielten, Evaluation von Übelkeit nach 5 und 30 min, keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen) legt sich fest: „Prophylaktisches Ondansetron sollte bei Notaufnahme-Patienten, die i.v. Opioide erhalten, nicht angewendet werden.“ [24]
Dimenhydrinat: Für das häufig im Rettungsdienst genutzte Dimenhydrinat liegen keine Studien vor. Jedoch erscheint bei vielen häufig gestellten Indikationen zur notfallmäßigen Opiatanalgesie (ACS, geriatrische Patienten z.B. mit Frakturen) Dimenhydrinat angesichts der anticholinergen Nebenwirkungen (Tachykardie, Delir, Harnverhalt, Rhythmusstörungen) als eine suboptimale Wahl. [25]
Festzustellen bleibt also, dass eine prophylaktische Antiemese nicht empfohlen wird. Die massive Übelkeit ist zwar eine relevante, aber insgesamt doch relativ seltene Komplikation.[26] Sollte es nach Opiatgabe dennoch zu einer sich manifestierenden Übelkeit kommen, eignen sich die o.g. Medikamente gut zur Therapie – nicht aber zur Vorbeugung.
Nice to know: In einer 2018 veröffentlichten Studie zeigte sich, dass die Therapie der Übelkeit auch über das Riechen an mit in Hautdesinfektionsmittel getränkten Tupfern erfolgen kann. Im Rahmen der Studie wurden 122 Notaufnahmepatienten einer von drei Gruppen zugewiesen: 1. Aromatherapie mit 70% Isopropylalkohol plus 4 mg Ondansetron p.o., 2. Aromatherapie mit 70% Isopropylalkohol plus Placebo p.o., 3. Placebo-Aromatherapie mit NaCl 0,9% plus Ondansetron 4 mg p.o.
Dabei zeigte sich, dass der Alkoholtupfer signifikant besser als Ondansetron allein wirkte und die Kombination aus Alkohol und Ondansetron nicht besser als Alkohol allein.[27]
Hinweis: Vorgeschlagene Dosierungen von Medikamenten und andere Behandlungsoptionen sind lediglich Vorschläge. Jeder Nutzer trägt die volle Verantwortung für die Behandlung seiner Patienten. Regionale SOPs und Leitlinien sind immer zu befolgen! Hilfreich kann hier auch folgender DBRD-Algorithmus sein:
Quellen
[1] Lechleuthner, A., Neupert, M. Analgesie durch nichtärztliches Rettungsfachpersonal. Notfall Rettungsmed 20, 433–438 (2017). https://doi.org/10.1007/s10049-016-0253-7
[2] Abbuhl FB, Reed DB. Time to analgesia for patients with painful extremity injuries transported to the emergency department by ambulance. Prehosp Emerg Care. 2003;7:445–7
[3] Dong L, Donaldson A, Metzger R, Keenan H. Analgesic administration in the emergency department for children requiring hospitalization for long-bone fracture. Pediatr Emerg Care. 2012;28:109–14
[4] Treede RD, Jensen TS, Campbell JN et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008; 70: 1630–1635
[5] Kaksa, A. (2020). Akute Schmerztherapie in der Notfallmedizin. retten!, 9(03), 173–181. https://doi.org/10.1055/a-0982-4075
[6] https://refubium.fu-berlin.de/bitstream/handle/fub188/10779/01_01_Einleitung.pdf?sequence=2&isAllowed=y
[7] Goesling J, Clauw DJ, Hasset AL. Pain and depression: an integrative review of neurobiological and psychological factors. Curr psy rep 2013; 15: 421
[8] Rahim-Williams B, Riley JL, Williams AK et al. A quantitative review of ethnic group differences in experimental pain response: do biology, psychology, and culture matter? Pain Med 2012; 13: 522–540
[9] Schenk LA, Sprenger C, Geuter S et al. Expectations requires treatment to boost pain relief, an fMRI study. Pain 2014; 155: 150–157
[10] Thomas SH, Shewakramani S. Prehospital trauma analgesia. J Emerg Med. 2008;35:47–57
[11] Stork B, Hofmann-Kiefer K. Analgesie in der Notfallmedizin. Anästhesist 2009;58: 639–650
[12] Marianne Gausche-Hill, Kathleen M. Brown, Zoë J. Oliver, Comilla Sasson, Peter S. Dayan, Nicholas M. Eschmann, Tasmeen S. Weik, Benjamin J. Lawner, Ritu Sahni, Yngve Falck-Ytter, Joseph L. Wright, Knox Todd & Eddy S. Lang (2014) An Evidence-based Guideline for Prehospital Analgesia in Trauma, Prehospital Emergency Care, 18:sup1, 25-34, DOI: 10.3109/10903127.2013.844873
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[15] Kardiologie.org. (2019, 4. November). Metaanalyse: Morphin-Analgesie bei akutem Herzinfarkt ohne Risiko. https://www.kardiologie.org/st-hebungsinfarkt/metaanalyse–morphin-analgesie–bei-akutem-herzinfarkt-ohne-risi/17345948
[16] Häske D, Böttiger BW, Bouillon B, Fischer M, Gaier G, Gliwitzky B, Helm M, Hilbert-Carius P, Hossfeld B, Meisner C, Schempf B, Wafaisade A, Bernhard M: Analgesia in patients with trauma in emergency medicine—a systematic review and meta-analysis. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 785–92. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0785
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[18] Adams, H. A. & Flemming, A. (2014). Analgesie, Sedierung und Anästhesie in der Notfallmedizin. Aktuelles Wissen für Anästhesisten, Mai 2014, 109–122. https://www.ai-online.info/abstracts/pdf/dacAbstracts/2014/2014-015-RC105.1.pdf
[19] Bechtold, Henner. (2017). Pharmakologie für den Rettungsdienst (2. Auflage). München, Deutschland: Elsevier
[20] ebd.
[21] Arbeitskreis Harnsteine der Akademie der Deutschen Urologen & Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V. (2018). S2k-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-025l_S2k_Diagnostik_Therapie_Metaphylaxe_Urolithiasis_2019-07_1.pdf
[22] https://www.aaem.org/UserFiles/file/antiemetics_references.pdf
[23] Lambie, B., Chambers, J. & Herbison, P. (2001). The role of prophylactic anti-emetic therapy in emergency department patients receiving intravenous morphine for musculoskeletal trauma. Emergency Medicine Australasia, 11(4), 240–243. https://doi.org/10.1046/j.1442-2026.1999.00058.x
[24] Culver, M. A., Richards, E. C., Jarrell, D. H. & Edwards, C. J. (2017). Use of Prophylactic Ondansetron with Intravenous Opioids in Emergency Department Patients: A Prospective Observational Pilot Study. The Journal of Emergency Medicine, 53(5), 629–634. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2017.06.040
[25] Hueb, A. (2019, 23. Februar). Zum Kotzen! Antiemetika in der Notfallmedizin. dasFOAM Think Tank. https://dasfoam.org/2019/02/23/zum-kotzen-antiemetika-in-der-notfallmedizin/
[26] Paoloni, R. & Talbot-Stern, J. (2002). Low incidence of nausea and vomiting with intravenous opiate analgesia in the ED. The American Journal of Emergency Medicine, 20(7), 604–608. https://doi.org/10.1053/ajem.2002.35457
[27] April, M. D., Oliver, J. J., Davis, W. T., Ong, D., Simon, E. M., Ng, P. C. & Hunter, C. J. (2018). Aromatherapy Versus Oral Ondansetron for Antiemetic Therapy Among Adult Emergency Department Patients: A Randomized Controlled Trial. Annals of Emergency Medicine, 72(2), 184–193. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2018.01.016
