Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

Unter einem Schädel-Hirn-Trauma wird jegliche Verletzung des Schädels verstanden, die mit einer Schädigung des Gehirns einhergeht. Im Rettungsdienst kommt das Schädel-Hirn-Trauma immer wieder bei traumatischen Unfallmechanismen vor und stellt die behandelnden Rettungskräfte vor allem in Kombination mit anderen kritischen Blutungen vor eine Herausforderung.

Ursache

Ursachen für das Auftreten eines Schädel-Hirn-Traumas sind Gewalteinwirkungen auf den Kopf. Hierzu zählen Stürze, Schläge oder starke Aufpralle z.B. bei Verkehrsunfällen oder Stürzen aus großer Höhe.

Pathophysiologisch kommt es zu einer irreversiblen Schädigung der Gewebsstrukturen im Gehirn. Im Verlauf der Erkrankung treten weitere Schädigungen z.B. durch Minderversorgung mit Blut oder Sauerstoff auf. Es kann zu einem Schädelbruch, Hirnschwellung oder Intrakraniellen Blutungen kommen.

Symptome

Bei einem SHT kann es je nach Verletzungsmechanismus und Schwere zu verschiedensten Symptomen kommen, diese können in folgende Übergruppen zusammengefasst werden:

subjektive Symptome

  • Kopfschmerzen & Schwindel
  • Benommenheit
  • Übelkeit & Erbrechen
  • Sehstörungen

objektive Verletzungszeichen

  • Schwellungen
  • Hämatome
  • Riss- & Platzwunden
  • Deformation des Schädels
  • Austritt von Blut, Liquor oder Hirngewebe
  • Blutung aus Mund, Nase oder Ohr
  • Pupillendifferenz & -auffälligkeiten

Schädigungen des Nervensystems

  • Amnesie
  • Lähmungen
  • Sprach-, Orientierungs- und Koordinationsstörungen
  • Krampfanfälle
  • Atemstörungen
  • vegetative Störungen

Bewusstseinsstörungen

  • Vigilanzminderung
  • Verhaltensänderungen
  • verlangsamte Reaktionen
  • Bewusstlosigkeit

Einteilung der Schwere

Das SHT wird mithilfe der Glasgow-Coma-Scale (GCS) in drei Schweregrade eingeteilt. Es sollte immer eine initiale GCS erhoben werden und mindestens eine weitere während der Versorgung / des Transportes, da es zu deutlichen Verschlechterungen aber auch Verbesserungen im Verlauf kommen kann.

GCS Klassifikation
13 – 15 leichtes SHT
12 – 9 mittelschweres SHT
< 9 schweres SHT

Eine weitere Unterscheidung findet zwischen dem gedeckten und offenen SHT statt.

gedecktes SHT: geschlossene Verletzung des Gehirns
offenes SHT: bei eröffnetem Schädelknochen und Verletzung der harten Hirnhaut (Dura mater)

weitere Verletzungen

Bei einem bewusstlosen Patienten mit SHT ist grundsätzlich der Verdacht auf weitere, in der Summe lebensbedrohliche Verletzungen zu unterstellen.

Es muss zwingend eine sorgfältige Schnelle-Trauma-Untersuchung und weitere Diagnostik erfolgen um keine Verletzungen zu übersehen. Relevant sind insbesondere Verletzungen des Respirationstraktes und Verletzungen im Bereich großer Blutungsräume (Abdomen, Becken, Oberschenkel).

Therapie

Die Behandlung des Schädel-Hirn-Traumas sollte sich immer nach der schwere und den Symptomen richten. Wenn möglich sollte ein Transport in eine Klinik mit Neurochirurgie durchgeführt werden, bei einem schweren SHT muss zwingend in eine Neurochirurgie transportiert werden.

Folgende Behandlung soll durchgeführt werden:

  • Intubation bei Patienten mit einem schweren SHT (GCS < 9)
  • hochdosierte O2-Gabe, eine Sättigung unter 90% sollte vermieden werden
  • Hyperventilation bei Zeichen eines Mittelhirnsyndroms (Pupillenerweiterung, Strecksynergismen, progrediente Bewusstseinseintrübung)
    -> kurzfristige Senkung des ICP durch Hypokapnie, allerdings auch verringerte Hirnperfusion durch Vasokonstriktion
  • Mannitol & hypertone Kochsalzlösungen können eine Senkung des intrakraniellen Druckes hervorrufen
  • Volumengabe -> der systolische Blutdruck sollte nicht unter 90 mmHg sinken, Ziel ist eine Normotension
  • Immobilisation auf Vakuummatratze mit Headblocks
  • eine Oberkörperhochlage (30°) kann den venösen Abfluss aus dem Hirn und eine ICP-Senkung unterstützen
  • eine (Analgo-)Sedierung kann durchgeführt werden

Diskussion: Tranexamsäure
Bei einem mittelschweren SHT ist die Indikation nicht geklärt. Bei schweren SHT gibt es keine nachgewiesenen Vor- und Nachteile. Im Rahmen eines Polytraumas mit SHT sollte Tranexamsäure zur Blutungsbehandlung gegeben werden. 

Indikationen für eine Krankenhauseinweisung

Bei folgenden Symptomen soll eine Krankenhauseinweisung erfolgen:

  • Koma
  • Bewusstseinstrübung
  • Amnesie
  • neurologische Störungen
  • Krampfanfall
  • klinische Zeichen einer Schädelfraktur oder penetrierenden Verletzungen
  • Liqouraustritt aus Nase oder Ohr
  • Gewalteinwirkung auf den Schädel mit anschließendem Erbrechen oder bei Gerinnungsstörung / -therapie

Quelle

  • Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU). (2016, Oktober 26). Kurzversion der S3 – Leitlinie Polytrauma/ Schwerverletzten-Behandlunghttps://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/012-019k_S3_Polytrauma_Schwerverletzten-Behandlung_2017-03.pdf
  • Firsching, R., Rickels, E., Mauer, U. M., Sakowitz, O. W., Messing-Jünger, M., Engelhard, K., Schwenkreis, P., Linn, J. & Schwerdtfeger, K. (2015). Leitlinie Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter. awmf.org. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/008-001l_S2e_Schaedelhirntrauma_SHT_Erwachsene_2015-12-abgelaufen.pdf
  • Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin e.V. (GNPI). (2011, 13. Februar). Das Schädel-Hirn-Trauma im Kindesalter. awmf.org. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/024-018l_S2k_Schaedel-Hirn-Trauma_im_Kindesalter-2011-abgelaufen.pdf
  • Scientific Animations (Abb. 2): https://www.scientificanimations.com/wiki-images/ under CC BY-SA

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